<jcList><id>842505</id><mc>心电图检查</mc><bm>723</bm><lx>心电</lx><jcbw>心电图+心电向量</jcbw><sqys>陈延川</sqys><jcys>潘双琴</jcys><shys /><yxbx>窦性心动过缓</yxbx><jcyj>窦性心动过缓</jcyj><jcrq>2025-03-21T16:37:40+08:00</jcrq><bgrq>2025-03-21T16:37:40+08:00</bgrq><jcyxdz>http://172.172.13.24:50044/v1/files/aecg-cloud-export-default/6179288279140684/2025-03-21/7868272807919640/485c48a50ba86108d40082e0956bbadf.pdf</jcyxdz></jcList><blList><bllx>入院记录</bllx><blnr>姓 名: 胡友兰 职 业: 农民 性 别: 女 工作单位: - 年 龄: 55岁 住 址: 安徽省安庆市怀宁县高河镇红旗街21号 婚 姻: 已婚 供 史 者: 本人 可靠程度: 可靠 出生地: 安徽省安庆市怀宁县 入院时间: 2025-03-21 08:40:56 民 族: 汉族 记录时间: 2025-03-21 16:26:15病 史 主诉:发现左腕部包块2年余 现病史:患者2年前发现左腕部包块,逐渐增大,轻度压痛,活动尚可,现左腕包块较大,影响日常生活,遂来我院就诊,门诊拟“左腕部包块”收住我科手术治疗。病程中患者无发热,无胸闷气急,饮食睡眠尚可,大小便正常。 既往史:一般健康状况:一般;不详,有高血压病史,长期口服苯磺酸氨氯地平控制血压。 个人史:经常居留地:安徽省安庆市怀宁县高河镇红旗街21号;寄生虫疫水接触史:否认; 吸烟史:无;饮酒史:无 毒品接触史:无 其他:无; 生育史:已婚,子女体健 配偶健康状况:不详 其他:无 月经史:已绝经 家族史:无。 以上病史均系本人、监护人或家属陈述,无误。家属或患者签字(手印):与患者关系: 体 格 检 查T36.5℃ P74次/分 R20次/分 BP152/89mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,体态中,正常面容,表情自然; 自动体位,步态正常,神志清楚,行走正常,精神尚可 皮肤粘膜:正常 浅表淋巴结:无肿大 头部:头颅形状正常,五官正常 颈部:无畸形,无红肿,无瘘管,无瘢痕,无强直,无压缩; 气管居中,甲状腺正常,颈椎活动度正常; 左倾°,右倾°,前屈°,后伸°,其他: 胸部:胸廓正常,呼吸正常,心脏正常,肺脏正常 腹部:肝未触及,胆未触及,脾未触及,其他: 直肠肛门:正常 外生殖器:正常 脊柱:脊柱无畸形,生理弧度存在,棘突及椎旁无压痛叩击痛,活动尚可。 上肢:左腕部背侧可扪及一约2cm*2cm包块,轻度压痛,质韧,活动度可,腕关节活动良好,末梢循环感觉良好。 下肢:正常;骨折、脱位:左:无,右:无,开放:无,闭合:无 ; 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 专 科 情 况脊柱无畸形,生理弧度存在,棘突及椎旁无压痛叩击痛,活动尚可。左腕部背侧可扪及一约2cm*2cm包块,轻度压痛,质韧,活动度可,腕关节活动良好,末梢循环感觉良好。 辅 助 检 查暂缺 初步诊断:左腕腱鞘囊肿 医师签名:陈延川 2025年03月21日16时26分 入院诊断:左腕腱鞘囊肿 医师签名: </blnr><blsj>2025-03-21 16:26:01</blsj></blList><blList><bllx>通用同意书</bllx><blnr>入院时间:2025-03-21 08:40:56 入院时病情:一般 入院诊断: 左腕腱鞘囊肿 目前病情:患者胡友兰,因“发现左腕部包块2年余”入院。患者2年前发现左腕部包块,逐渐增大,轻度压痛,活动尚可,现左腕包块较大,影响日常生活,遂来我院就诊,门诊拟“左腕部包块”收住我科手术治疗。病程中患者无发热,无胸闷气急,饮食睡眠尚可,大小便正常。查体:各项生命体征平稳。神清,精神尚可。左腕部背侧可扪及一约2cm*2cm包块,轻度压痛,质韧,活动度可,腕关节活动良好,末梢循环感觉良好。 目前治疗措施:完善入院常规及相关检查。 下一步诊疗计划:完善相关检查,积极术前准备,择期手术治疗,密切观察病情变化。 可能出现后果:1 手术风险及并发症 2 其他风险及意外 医师已告知所患病情,患方意见:上级医师: 告知医师:陈延川 患者签字: 年 月 日 时 患者家属或被授权人签字: 与患者关系: 2025年03月21日16时 </blnr><blsj>2025-03-21 16:33:34</blsj></blList><blList><bllx>授权委托书</bllx><blnr>委托人(患者本人):胡友兰 性别:女 年龄:55岁 联系电话: 13855606582 有效证件号码:340822196907081169 住址:安徽省安庆市怀宁县高河镇红旗街21号 受托人A: 性别:年龄: 联系电话:18855605202 有效证件号码: 住址: 与患者关系: 受托人B: 性别:年龄: 联系电话:18855605202 有效证件号码: 住址: 与患者关系: 受托人C: 性别:年龄: 联系电话:18855605202 有效证件号码: 住址: 与患者关系: 本人于2025-03-21 08:40:56 因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的一切后果,由患者本人承担。 患者签字: (手印) 年 月 日 受托人A签名: (手印) 年 月 日 受托人B签名: (手印) 年 月 日 受托人C签名: (手印) 年 月 日 医师签名:陈延川 2025年03月21日 </blnr><blsj>2025-03-21 16:34:42</blsj></blList><blList><bllx>首次病程记录</bllx><blnr>2025-03-21 16:32 外科首次病程记录病例特点: 1.患者胡友兰,女,55岁。因“发现左腕部包块2年余”于2025-03-21 08:40:56入院。 2.病史:患者2年前发现左腕部包块,逐渐增大,轻度压痛,活动尚可,现左腕包块较大,影响日常生活,遂来我院就诊,门诊拟“左腕部包块”收住我科手术治疗。病程中患者无发热,无胸闷气急,饮食睡眠尚可,大小便正常。 3.查体:T36.5℃ P74次/分 R20次/分 BP152/89mmHg;神志清楚,发育正常,对答切题,口齿清晰,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,全身淋巴结无肿大,无,颈静脉不显露,气管居中,双侧甲状腺正常。胸廓正常,叩诊正常清音,呼吸音正常,未及啰音,心脏相对浊音界正常,心率74次/分,心律整齐,心音正常,无杂音。腹部正常,无压痛,无反跳痛,未触及肝脏,未触及脾脏,肝颈静脉回流征阴性。脊柱正常,四肢正常,双下肢无浮肿。 4.专科情况:脊柱无畸形,生理弧度存在,棘突及椎旁无压痛叩击痛,活动尚可。左腕部背侧可扪及一约2cm*2cm包块,轻度压痛,质韧,活动度可,腕关节活动良好,末梢循环感觉良好。 5.辅助检查:暂缺 初步诊断:左腕腱鞘囊肿 诊断依据:患者胡友兰,因“发现左腕部包块2年余”入院。查体:各项生命体征平稳。神清,精神尚可。左腕部背侧可扪及一约2cm*2cm包块,轻度压痛,质韧,活动度可,腕关节活动良好,末梢循环感觉良好。。 鉴别诊断:根据病史体征及辅助检查符合目前诊断,需与腱鞘囊肿、脂肪瘤等相鉴别。 病情评估:根据病史体征及辅助检查、营养状态、精神状况病情评估为“A”型。 诊疗计划:完善相关检查,积极术前准备,择期手术治疗。 医师签名:陈延川 </blnr><blsj>2025-03-21 16:32:16</blsj></blList><yzList><id>3028247</id><yzlx>临时医嘱</yzlx><lx>检验</lx><mc>静脉采血(临床使用) 血 </mc><bm>ABBB0001-2</bm><sl>1.00</sl><sldw xml:space="preserve"> </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:57:00</kssj><jssj>2025-03-21 16:08:54</jssj><klsj>2025-03-21 16:05:41</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21 16:08:54</zxsj><zxrxm>江璐璐</zxrxm></yzList><yzList><id>3028248</id><yzlx>临时医嘱</yzlx><lx>检验</lx><mc>血常规 全血 </mc><bm>250101015-1</bm><sl>1.00</sl><sldw>次 </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:57:00</kssj><jssj>2025-03-21 16:08:54</jssj><klsj>2025-03-21 16:05:41</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21 16:08:54</zxsj><zxrxm>江璐璐</zxrxm></yzList><yzList><id>3028249</id><yzlx>临时医嘱</yzlx><lx>检验</lx><mc>血凝四项(PT+APTT+TT+FIB) 血浆 </mc><bm>250203030</bm><sl>1.00</sl><sldw>次 </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:57:00</kssj><jssj>2025-03-21 16:08:54</jssj><klsj>2025-03-21 16:05:41</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21 16:08:54</zxsj><zxrxm>江璐璐</zxrxm></yzList><yzList><id>3028250</id><yzlx>临时医嘱</yzlx><lx>检验</lx><mc>免疫2(四项) 血清 </mc><bm>250403014-1</bm><sl>1.00</sl><sldw>次 </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:57:00</kssj><jssj>2025-03-21 16:08:54</jssj><klsj>2025-03-21 16:05:41</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21 16:08:54</zxsj><zxrxm>江璐璐</zxrxm></yzList><yzList><id>3028251</id><yzlx>临时医嘱</yzlx><lx>检验</lx><mc>血浆D—二聚体测定(D—Dimer) 血浆 </mc><bm>250203066</bm><sl>1.00</sl><sldw>次 </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:57:00</kssj><jssj>2025-03-21 16:08:54</jssj><klsj>2025-03-21 16:05:41</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21 16:08:54</zxsj><zxrxm>江璐璐</zxrxm></yzList><yzList><id>3028252</id><yzlx>临时医嘱</yzlx><lx>检验</lx><mc>大肝功 血清 </mc><bm>250301001</bm><sl>1.00</sl><sldw>次 </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:57:00</kssj><jssj>2025-03-21 16:08:54</jssj><klsj>2025-03-21 16:05:41</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21 16:08:54</zxsj><zxrxm>江璐璐</zxrxm></yzList><yzList><id>3028253</id><yzlx>临时医嘱</yzlx><lx>检验</lx><mc>肾功能 血清 </mc><bm>250307001</bm><sl>1.00</sl><sldw>次 </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:57:00</kssj><jssj>2025-03-21 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</jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:58:00</kssj><jssj>2025-03-21 16:08:54</jssj><klsj>2025-03-21 16:05:41</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21 16:08:54</zxsj><zxrxm>江璐璐</zxrxm></yzList><yzList><id>3028257</id><yzlx>临时医嘱</yzlx><lx>检查</lx><mc>心电图检查 </mc><bm>FKA03703</bm><sl>1.00</sl><sldw>次 </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:58:00</kssj><jssj>2025-03-21 16:05:43</jssj><klsj>2025-03-21 16:05:41</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21 16:05:43</zxsj><zxrxm>陈延川</zxrxm></yzList><yzList><id>3028258</id><yzlx>临时医嘱</yzlx><lx>检查</lx><mc>胸部平扫 </mc><bm>210300001c</bm><sl>1.00</sl><sldw>次 </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>ST</yypl><kssj>2025-03-21 15:58:00</kssj><jssj>2025-03-21 16:05:43</jssj><klsj>2025-03-21 16:05:41</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21 16:05:43</zxsj><zxrxm>陈延川</zxrxm></yzList><yzList><id>1018772</id><yzlx>长期医嘱</yzlx><lx>治疗</lx><mc>骨科护理常规 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</mc><bm>9999</bm><gg>项</gg><sl>1.00</sl><sldw>次 </sldw><jl>1.000000</jl><jldw>次 </jldw><yyts>1</yyts><yypl>BID</yypl><kssj>2025-03-21 16:10:00</kssj><jssj /><klsj>2025-03-21 16:11:44</klsj><klrxm>陈延川</klrxm><zxsj>2025-03-21</zxsj><zxrxm>江璐璐</zxrxm></yzList><xyList><id>416406</id><ssy>152</ssy><szy>89</szy><sj>2025-03-21 07:00:00</sj></xyList><code>T</code><message>调用成功!</message>