cy6833234082219730921111618324992771方胡根男 5119730921 安庆市怀宁县高河镇方祠村方祠组019号安徽省安庆市怀宁县73685250215801365 林玉杰康复医学科1050 2025-02-14 14:55:001不完全性偏瘫|脑梗死后遗症|高血压1级|便秘G81.900x005|I69.300|I10.x03|K59.000不完全性偏瘫G81.900x0052025-03-12 10:07:38不完全性偏瘫|脑梗死后遗症|高血压1级|便秘G81.900x005|I69.300|I10.x03|K59.000左侧肢体活动不利1年余。T36.9℃ P64次/分 R20次/分 BP154/85mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态跨阈样，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.0cm) 听诊：心率64次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：正常 外生殖器：正常 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统：异常，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-），左侧Chaddock征（+），右侧Chaddock征（-），左侧Oppenheim征（+），右侧Oppenheim征（-），左侧Gordon征（+），右侧Gordon征（-）。一般健康状况：一般；疾病史：有，高血病史口服药物治疗；传染病史：无；预防接种史：无；手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无。否认家族性遗传病病史。1
cy6921434282119380522182013866630405操麦香女 8619380522 安徽省安庆市怀宁县茶岭镇先锋村大塥组029号74649250225451498 吴小卉康复医学科1050 2025-02-25 10:43:001面神经炎G51.800x002周围性面神经麻痹G51.0032025-03-12 10:28:24周围性面神经麻痹G51.003口角向右歪斜伴左眼闭合不全2天T36.3℃ P82次/分 R20次/分 BP159/85mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，身高：156.0cm，体重：50.0kg，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.5cm) 听诊：心率82次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：未检 外生殖器：未检 脊柱：正常 四肢：正常。 神经系统：正常一般健康状况：良好；疾病史：无；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无无家族性遗传病病史。2
cy6936534082219491017074515309665263胡忠梅女 7519491017 安徽省安庆市怀宁县7480325022699478 叶鹏呼吸与危重症医学科1047 2025-02-27 09:28:002肺炎|恶性肿瘤支持治疗|肺恶性肿瘤J18.900|Z51.500x002|C34.900x001肺炎J18.9002025-03-12 11:30:12肺炎|恶性肿瘤支持治疗|肺恶性肿瘤J18.900|Z51.500x002|C34.900x001肺癌术后复发1年，咳嗽、咳痰3天。T36.5℃ P130次/分 R20次/分 BP116/55mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，身高：cm，体重：kg，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣，全身多处可见压疮 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：桶状胸，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：双肺叩诊清音 听诊：呼吸音粗、减低，双肺可闻及痰鸣音，未闻及哮鸣音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线9.0cm) 听诊：心率130次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,压痛及反跳痛不能配合,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统：正常一般健康状况：良好；疾病史：肺癌病史，放化疗及免疫治疗；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：7年前因肺癌行手术治疗；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。3
cy6946134282119500318182X18277617878姜根珠女 7419500318 怀宁县茶岭镇范塘村铜塘组085号安徽省安庆市怀宁县7490625022802667 操美玲消化内科1060 2025-02-28 14:13:003肝硬化失代偿期K74.607肝硬化失代偿期K74.6072025-03-12 11:08:07肝硬化失代偿期|电解质紊乱|低蛋白血症K74.607|E87.800x011|E77.801反复腹胀2-3年，再发1周T36.5℃ P100次/分 R20次/分 BP126/86mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，查体合作：是，体型无力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.0cm) 听诊：心率100次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形膨隆，无手术瘢痕 触诊：肝区叩（+），腹水征（+），,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：正常 外生殖器：正常 脊柱：正常 四肢：双下肢浮肿。 神经系统：正常一般健康状况：一般；疾病史：既往有1.肝硬化失代偿期2.2型糖尿病3.蛋白尿4.心电图异常5.慢性支气管炎伴肺气肿住院治疗。；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。4
cy6949734282219520828132918298295398周学香女 7219520828 安徽省桐城市双港镇郑圩村汪湾组4号安徽省安庆市桐城市74945250300221379 聂文文肿瘤科1069 2025-03-01 09:04:001恶性肿瘤靶向治疗|肺恶性肿瘤|胸膜继发性恶性肿瘤|胸壁继发恶性肿瘤|淋巴结继发恶性肿瘤|胸腔积液|高血压|乳房肿物|心包积液|冠状动脉粥样硬化性心脏病|乙肝表面抗原携带者|阑尾术后|血糖升高Z51.801|C34.900x001|C78.200|C79.800x809|C77.900x001|J94.804|I10.x00x002|N64.900x001|I31.800x004|I25.103|Z22.502|Z98.800x123|R73.900x001恶性肿瘤靶向治疗Z51.8012025-03-12 11:00:00恶性肿瘤靶向治疗|肺恶性肿瘤|胸膜继发性恶性肿瘤|胸壁继发恶性肿瘤|淋巴结继发恶性肿瘤|胸腔积液|高血压|乳房肿物|心包积液|冠状动脉粥样硬化性心脏病|乙肝表面抗原携带者|阑尾术后|血糖升高Z51.801|C34.900x001|C78.200|C79.800x809|C77.900x001|J94.804|I10.x00x002|N64.900x001|I31.800x004|I25.103|Z22.502|Z98.800x123|R73.900x001发现肺癌2月余，恶心不适1月，加重3天。T36.6℃ P105次/分 R20次/分 BP114/76mmHg一般健康状况：一般；疾病史：无；传染病史：有高血压病史，现口服“苯磺酸左氨氯地平”控制；预防接种史：无；手术外伤史：手术：20余年前曾行“阑尾手术”（具体不详）；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。5
cy6951534282119541107332613966418813赵结荣女 7019541107 安徽省安庆市怀宁县黄龙镇龙舌街０１８号安徽省安庆市怀宁县7496325030040756 王小菲内分泌科1054 2025-03-01 10:04:0012型糖尿病伴血糖控制不佳|泌尿道感染E11.600x051|N39.0002型糖尿病伴血糖控制不佳E11.600x0512025-03-12 11:34:332型糖尿病伴血糖控制不佳|泌尿道感染E11.600x051|N39.000血糖升高10年，口干、多饮6天余。T36.5℃ P102次/分 R20次/分 BP106/84mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，身高：153.0cm，体重：68.0kg，BMI 29.05（肥胖）KG/㎡ 表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.5cm) 听诊：心率102次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：正常 外生殖器：正常 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统：正常一般健康状况：一般；疾病史：有血压偏高史，未服用降压药物治疗；传染病史：无；预防接种史：无；手术外伤史：手术：曾行左眼白内障手术，3年前行胆囊切除术；外伤：有；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。6
cy6951834282119621224623313865134339夏晓年男 6219621224 74966250300431050 何丽媛神经内科1057 2025-03-01 10:16:001脑血管狭窄|慢性支气管炎伴肺气肿|支气管扩张(症)|肩周炎|大脑动脉血栓形成引起的脑梗死|高血压病3级（极高危）G93.800x011|J44.801|J47.x00|M75.001|I63.300|I10.x00x032大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.3002025-03-12 10:52:05脑血管狭窄|大脑动脉血栓形成引起的脑梗死|高血压病3级（极高危）|慢性支气管炎伴肺气肿|支气管扩张(症)|肩周炎G93.800x011|I63.300|I10.x00x032|J44.801|J47.x00|M75.001右侧肢体乏力1天。T36.4℃ P83次/分 R20次/分 BP152/96mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，面容正常，表情自然，体位自动，神志清楚 配合检查：合作；其他：无 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，其他：无 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头颅大小正常，无畸形，其他：无 眼：眼睑正常，结膜正常，无巩膜黄染，角膜正常 瞳孔：等大等圆(左3.0mm，右3.0mm），瞳孔对光反射正常，其他：无 耳：耳廓正常，无外耳道异常分泌物，无乳突压痛，无听力障碍，其他：无 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛。 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，扁桃体正常，咽正常，其他：无 颈部：无颈项强直，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，无胸骨压痛,乳房正常 其他：无 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音，其他：无 心：视诊：心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界正常 听诊：心率83次/分,心律整齐,无过早搏动,心音正常,无杂音,无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常,无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛,无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及,其他：无 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常,无气过水声 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统检查： 格拉斯哥意识障碍评分: 4+5+6 总分：15 意识：清醒 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发的 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤后 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛后 2 含糊不清 3 刺痛后回缩 4 不睁眼 1 唯有声叹 2 刺痛后肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛后肢体过伸 2 弛缓无反应 1 脑神经检查及脑干有关反射: 嗅觉:左：正常，右：正常， 视力:左：正常，右：正常，瞳孔:左:大3mm，直接光反射:对光反射灵敏，间接反射:灵敏，右:大小3mm，直接光反射:灵敏，间接反射灵敏:，角膜反射:左：正常，右：正常，眼睑下垂:左：无，右：无，眼姿:正常，同向凝视：无，眼球震颤:左：无，右：无，眼球运动:左：正常，右：正常，复视：无， 听力:左：粗侧正常，右：粗侧正常，耳鸣:左：无，右：无，Weber试验：未查，RInner试验:左:正常，右:正常 发音: 正常，吞咽反射:正常，软腭及悬雍垂:居中，咽反射:正常，舌在口中位置:居中，伸舌:伸舌居中 耸肩:左：有力有力，右：有力，转颈:左：正常，右：正常 运动功能:反射(消失- 减弱+ 正常++ 亢进+++ 阵挛++++) 左 右 肱二头肌反射 ++ ++ 肱三头肌反射 ++ ++ 桡骨膜反射 ++ ++ 膝 反 射 ++ ++ 跖 反 射 ++ ++ 肌力(0~V级):上肢：左：Ⅴ级 右：近端肌力Ⅳ级，远端Ⅲ级， 下肢：左：Ⅴ级 右：Ⅳ级 肌张力：上肢：左：正常 右：正常 下肢：左：正常 右：正常 感觉检查:浅感觉:正常，深感觉:正常，精细觉:正常 脑膜刺激征:颈强直：阴性 Kegnig征：阴性 Brudzinski征：阴性 病理反射: (阳性+ 阴性-) 左 右 Babinski征 - - Oppenheim征 - - Gordan征 - - 髌 阵 挛 - - 踝 阵 挛 - -一般健康状况：一般；疾病史：有血压偏高史；传染病史：否认；预防接种史：不详；手术外伤史：手术：否认，外伤：否认；输血史：否认；药物过敏史：未发现否认家族性遗传病病史。7
cy6952234282119430428242713888680858胡杏云女 8119430428 安徽省安庆市怀宁县秀山乡栏坝居委会孙榜组023号安徽省安庆市怀宁县7497025030047108 李少春呼吸与危重症医学科1047 2025-03-01 10:29:001肺炎|冠状动脉粥样硬化性心脏病|心房颤动|心功能不全J18.900|I25.103|I48.x01|I50.900x002肺炎J18.9002025-03-12 11:30:17冠状动脉粥样硬化性心脏病|肺炎|心房颤动|心功能不全I25.103|J18.900|I48.x01|I50.900x002咳脓痰四天，发热一天余T36.5℃ P65次/分 R23次/分 BP136/84mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，身高：162cm，体重：63.0kg，表情其他，查体合作：是，体位被动体位，神志清楚，精神欠佳。 皮肤黏膜：色泽微绀，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇微绀，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽充血 颈部：无颈项强直，颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓对称，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动稍促 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：过清音 听诊：呼吸音粗，未闻及哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动异常，心尖搏动位置移位(距左锁骨中线 内 8.5cm，外1.5 cm) 触诊：心尖搏动负性搏动，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.5cm) 听诊：心率88次/分，心律不齐，心音强弱不等，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,轻压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：正常 四肢：双下肢无明显浮肿。 神经系统：正常一般健康状况：差；疾病史：有；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。8
cy6953034082219800315582219165568771郝林霞女 4419800315 安徽省安庆市怀宁县腊树镇四合村工农组040号安徽省安庆市怀宁县7497825030055341 查成鹏中医科1051 2025-03-01 13:06:001腰椎间盘突出M51.202腰椎间盘突出M51.2022025-03-12 08:48:22腰椎间盘突出M51.202腰痛三年余生命体征：T：36.6℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：127/81mmHg 一般情况：神志清楚，精神可，营养良好，发育正常，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。 皮肤黏膜：全身皮肤、黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，皮肤弹性可以。 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无 头部：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物，唇无紫绀。 颈部：颈软，无强直，气管居中，双侧甲状腺未触及。 胸部：胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动正常，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-）。 直肠肛门：未检。 外生殖器：未检。 脊柱：脊柱无畸形。 四肢：四肢无畸形。 神经系统：生理反射存在，病理放射未引出。 专科检查：腰椎弧度存在，腰部肌肉紧张，腰部活动稍受限，L3-5-S1椎旁压痛（+），棘上棘间压痛（-），叩击痛（+-），臀部压痛（+），腰骶关节压痛（+），直腿抬高试验60°（+），挺腹试验（+-），梨状肌紧张试验（-），“4”字试验（-），跟臀试验（-），双下肢肌力、腱反射及感觉对称，病理征（-）。平素身体健康状况一般，长期失眠服用安眠药，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性基础疾病，否认“肝炎、结核”传染病史，无药物、食物过敏史，无外伤、输血史，无手术史。否认家族遗传性疾病史。 中医望闻切诊：面色黯淡，形体适中，语音正常，气息平稳，步入病房，舌淡红苔薄白脉弦。9
cy6958234282119410625161118712184192吴福贵男 8319410625 安徽省安庆市怀宁县马庙镇曹坦村华塘组安徽省安庆市怀宁县7503725030114932 汪元和神经内科1057 2025-03-02 09:36:001大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.300大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.3002025-03-12 11:13:58大脑动脉血栓形成引起的脑梗死|慢性阻塞性肺病伴有急性加重I63.300|J44.100左侧肢体乏力7小时T36.6℃ P73次/分 R18次/分 BP148/98mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，身高：170.0cm，体重：卧床kg，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线7.0cm) 听诊：心率73次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：正常 外生殖器：正常 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统：正常一般健康状况：一般；疾病史：有既往有高血压、脑梗死病史。；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。10
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