ry7034234282119571124241918325628939程郑狗男 6719571124 34000034000075924250310011542 张劲松呼吸与危重症医学科1047 2025-03-12 02:56:003慢性阻塞性肺病伴有急性加重|自发性气胸|慢性肺源性心脏病|慢性呼吸衰竭（II型呼吸衰竭）|前列腺增生J44.100|J93.001|I27.900x002|J96.100x001|N40.x00慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.100慢性咳痰喘10余年，加重2天余T36.2℃ P135次/分 R26次/分 BP141/88mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，身高：卧床cm，体重：卧床kg，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓呈桶装，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：过清音 听诊：呼吸音减低，未及啰音，语音传导异常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.0cm) 听诊：心率135次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：正常 四肢：下肢轻度浮肿，活动自如 神经系统：正常一般健康状况：较差；疾病史：有慢阻肺病史10余年，曾在我院住院治疗，长期在家吸入布地奈德福莫特罗及噻托嗅铵维持治疗，有前列腺增生病史，一直口服盐酸坦索罗辛及非那雄胺片治疗；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：去年曾并发气胸在我院胸外科行胸腔闭式引流术；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。1
ry7034434282119490120242113225721962谢群英女 7619490120 安徽省安庆市怀宁县秀山乡蒋楼村古塘组033号759262503100361 严生兵呼吸与危重症医学科1047 2025-03-12 08:03:001肺占位性病变R91.x03肺占位性病变R91.x03体检发现肺部阴影1周T36.3℃ P66次/分 R22次/分 BP147/79mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，身高：155.0cm，体重：52.0kg，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.0cm) 听诊：心率66次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统：正常一般健康状况：良好；疾病史：无；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。2
ry7034534082219720522432615520089262陈月红女 5219720522 安徽省安庆市怀宁县高河镇国建34000034000075927250310041295 赵彬彬耳鼻喉科1068 2025-03-12 08:09:001良性阵发性位置性眩晕H81.100x001良性阵发性位置性眩晕H81.100x001反复眩晕不适1月余。T36.5℃ P78次/分 R18次/分 BP102/72mmHg 一般情况：发育正常；营养良好；神志清楚；体位自主；正常面容；表情自然； 皮肤粘膜正常；无皮下出血；无水肿；其他：无 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头颅正常；头发分布：正常；其他： 眼：突眼：无；眼睑正常；结膜正常；巩膜正常； 角膜：正常；视力：视野正常；眼球运动正常； 瞳孔：等大等圆(左3mm，右3mm）； 瞳孔对光反射：直接对光反射：左：正常；右：正常； 间接对光反射：左：正常；右：正常； 眼震：左：无；右：无； 面颊及腮腺：无肿胀；无肿块； 口腔：唇正常；粘膜正常；舌正常； 颈部：下颌下腺正常；颈动脉搏动正常；无杂音；气管正中；甲状腺正常；无血管杂音； 胸部：胸廓正常；无皮下捻发音； 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常；无胸膜摩擦感； 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常；啰音未及； 心：视诊：心尖搏动正常；心尖搏动位置：正常； 叩诊：心相对浊音界正常； 听诊：心率78次/分；心律整齐；心音正常； 腹部：视诊：外形正常；腹式呼吸存在；无胃肠型；无蠕动波； 无手术瘢痕； 触诊：全腹柔软；无压痛；无反跳痛； 肝未触及；胆囊未触及；Murphy征阴性；脾未触及；无腹部包块； 叩诊：肝浊音界存在； 无肝区叩痛；无脾区叩痛；无肾区叩痛；移动性浊音阴性；无腹水 听诊：肠鸣音正常；无气过水声；无血管杂音 直肠肛门：正常 外生殖器：正常 脊柱：正常；无压痛； 四肢：正常；无关节红肿；无关节强直；无杵状指(趾)；；无肌肉萎缩；肌力正常 神经系统：腹壁反射存在；膝反射正常； 病理反射：Babinski征：-；Oppenheim征：-； Gordon征：-；Chaddock征：- 脑膜刺激征：无项强直；Kerning征：-；Brudzinski征：- 共济运动：指鼻试验：阴性；轮替试验：正常； 跟膝胫试验：阴性；Romberg：阴性； 脑神经：正常身体健康状况：一般 慢性病史（系统回顾有无既往疾病史，如有描述症状、发病时间及目前状况）：疾病史：无；传染病史：无；预防接种史：无 手术外伤史：手术：否认；外伤：无 输血史：无；药物过敏史：无家族肿瘤病史：否认；家族传染病史：否认；家族遗传病史：否认3
ry7034634088119661110139418269714359汪程斌男 5819661110 安徽省桐城市双港镇青城村汪仓组24号34000034000075928250310051367 胡来军神经内科1057 2025-03-12 08:15:002大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.300大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.300左侧肢体乏力12小时T℃ P R BP/ 一般情况：发育正常，营养良好，身高：cm，体重：kg，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线7.0cm) 听诊：心率80次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：正常 外生殖器：正常 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统：正常一般健康状况：良好；疾病史：无；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。4
ry7034734082219640122072313275785381徐雪花女 6119640122 3400003400007592925031006706 潘文君心血管内科1063 2025-03-12 08:22:001冠状动脉粥样硬化性心脏病|原发性高血压I25.103|I10.x09冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103反复胸部不适1年余，加重1月T36.5℃ P66次/分 R19次/分 BP121/82mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.5cm) 听诊：心率66次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：正常 外生殖器：正常 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统：正常一般健康状况：一般；疾病史：高血压史；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。5
ry7034834082219650602581X13966437493李可林男 5919650602 安徽省安庆市怀宁县腊树镇安山村红旗组005号3400003400007593025031007296 颜海洪康复医学科1050 2025-03-12 08:25:001腰椎间盘突出M51.202腰椎间盘突出M51.202腰痛伴有左下肢疼痛4天T36.5℃ P72次/分 R20次/分 BP116/81mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，身高：162.0cm，体重：70.0kg，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.5cm) 听诊：心率72次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：正常 外生殖器：正常 脊柱：腰曲后凸；腰部活动稍受限，腰椎棘突及椎旁压痛及叩击痛（+） 四肢：左直腿抬高试验50°，加强实验（±），四肢肌力肌张力正常，四肢末梢循环无异常。 神经系统：正常一般健康状况：良好；疾病史：无；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。6
ry7034934082219711202141518297724128张庆松男 5319711202 安徽省安庆市怀宁县金拱镇前楼村前丰组009号34000034000075931250310081481 张俊感染性疾病科1045 2025-03-12 08:29:002肝硬化失代偿期|高血压K74.607|I10.x00x002肝硬化失代偿期K74.607发现肝硬化3月余，双下肢浮肿半月。T36.5℃ P91次/分 R20次/分 BP171/100mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感 叩诊：正常清音 听诊：呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.0cm) 听诊：心率91次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：正常 四肢：双下肢浮肿 神经系统：正常一般健康状况：一般；疾病史：精神分裂症20余年，长期住精神病院；发现肝硬化病史3年余。传染病史：有慢性乙型病毒性肝炎病史（具体不详），富马酸丙酚替诺福韦片 25mg 口服 随餐服用。预防接种史：无；手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。7
ry7035034082219460215203513355563055郑生亮男 7919460215 安徽省安庆市怀宁县公岭镇瓦窑村何庄组２１号7593225031009478 叶鹏呼吸与危重症医学科1047 2025-03-12 08:32:001高血压病3级（高危）|脑梗死个人史|慢性阻塞性肺病伴有急性加重I10.x00x031|Z86.703|J44.100慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.100反复咳嗽、活动后气喘1年，再发10余天T36.9℃ P93次/分 R20次/分 BP153/89mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，身高：175.0cm，体重：64.0kg，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：桶状胸，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：语颤减弱，无胸膜摩擦感 叩诊：双肺叩诊过清音 听诊：呼吸音粗、减弱，无啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.0cm) 听诊：心率93次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统：正常一般健康状况：良好；疾病史：有高血压、脑梗死病史，长期口服苯磺酸氨氯地平片降压治疗；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。8
ry7035134082219401225202813355563055刘桂良女 8419401225 安徽省安庆市怀宁县公岭镇瓦窑村何庄组０５号7593325031010478 叶鹏呼吸与危重症医学科1047 2025-03-12 08:35:001胸腔积液J94.804胸腔积液J94.804反复胸闷、气喘11月余，再发加重1周T36.3℃ P98次/分 R20次/分 BP107/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，身高：155.0cm，体重：48.0kg，表情自然，查体合作：是，体型正力型，步态正常，体位自动体位，神志清楚 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣 淋巴结：浅表淋巴结无肿大 头部：头发分布正常，眼正常， 瞳孔：等大等圆 (左3mm，右3mm）,对光反射正常 耳：无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍 鼻：无鼻翼扇动，无异常分泌物，无鼻窦压痛 口腔：唇正常，黏膜正常，舌正常，齿正常，齿龈正常，扁桃体正常，咽正常 颈部：无颈项强直，颈静脉不显露，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，无颈部血管杂音，气管居中，甲状腺正常 胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩痛 肺：视诊：呼吸运动正常 触诊：右下语颤增强，无胸膜摩擦感 叩诊：右下叩诊浊音 听诊：呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音 心：视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界：正常 右 肋间 左 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 (前正中线距锁骨中线8.0cm) 听诊：心率98次/分，心律整齐，无过早搏动，心音正常，无杂音，无心包摩擦音 周围血管及其他：正常 腹部：视诊：外形正常，无手术瘢痕 触诊：全腹柔软,无压痛，无反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,脾脏未触及,肾脏未触及 叩诊：肝浊音界正常 听诊：肠鸣音正常 无过水声 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：正常 四肢：正常 神经系统：正常一般健康状况：良好；疾病史：无；传染病史：无；预防接种史：无； 手术外伤史：手术：无；外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无否认家族性遗传病病史。9
ry7035234082219760911201313605560073程庆松男 4819760911 安徽省安庆市宜秀区五横乡五横街道１４０号7593525031012757 程小虎骨科1046 2025-03-12 08:37:001取除骨折内固定装置Z47.001取除骨折内固定装置Z47.001左侧锁骨骨折术后一年半T36.5℃ P75次/分 R20次/分 BP121/73mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体态中，正常面容，表情自然； 自动体位，步态正常，神志清楚，行走正常，精神尚可 皮肤粘膜：正常 浅表淋巴结：无肿大 头部：头颅形状正常，五官正常 颈部：无畸形，无红肿，无瘘管，无瘢痕，无强直，无压缩； 气管居中，甲状腺正常，颈椎活动度正常； 胸部：胸廓正常，呼吸正常，心脏正常，肺脏正常 腹部：肝未触及，胆未触及，脾未触及，其他： 直肠肛门：正常 外生殖器：正常 脊柱：正常，无压痛，活动度： 椎旁压痛：左：无，右：无；伴放射痛：左：无，右：无； 直腿抬高试验：左：-，右：-；加强试验：左：-，右：-； 其他： 骨盆骶尾部：正常，挤压试验：阳性，分离试验：阴性，肿块：无，其他： 上肢：正常，无压痛，无骨折，前臂功能：旋前正常，旋后正常； 上肢及前臂肌力：正常；肌张力：左侧：正常，右侧：正常； 下肢：正常；骨折、脱位：左：无，右：无，开放：无，闭合：无 ； 压痛：左：无，右：无； 髋关节：左侧正常，其他： 滚动试验阴性，“4”字试验：-；Thomas征：-；其他： 右侧：正常；其他： 滚动试验阴性，“4”字试验：-，Thomas征：-，其他： 膝关节：左侧：正常；无强直、僵硬，无肿胀，无窦道，无压痛； 抽屉试验：-，麦氏试验：-；回旋挤压试验：阴性，浮髌试验：-， 其他： 右侧正常，无强直、僵硬，无肿胀，无窦道，无压痛； 抽屉试验：-，麦氏试验：-；回旋挤压试验：阴性，浮髌试验：-； 其他： 踝关节：左侧：正常，无强直、僵硬， 右侧：正常，强直、僵硬：无； 其他： 步态：正常步态 神经系统：浅反射：腹壁反射：左正常，右正常，提睾反射正常，肛门反射：正常； 深反射：肱二头肌反射：左+，右+； 桡骨膜反射：左+，右+； 肱三头肌反射：左+，右+； 膝腱反射：左正常，右正常； 跟腱反射：左正常，右正常； 病理反射：Hoffmann征：左-，右-； Rossolimo征：左-，右-； Babinski征：左-，右-； Oppenheim征：左-，右-； Gordon征：左-，右-；一般健康状况：良好；较差疾病史：无；传染病史：无；其他：无； 预防接种史：无；手术史：无；外伤史：无；输血史：无；药物过敏史：无父：健在；母：健在；其他：否认家族性遗传病病史。10
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